Demande d’adhésion

Type d'adhésion

☐ Personne individuelle (CHF 50.00)	☐ Personne morale (CHF 100.00)

Civilité
Prénom
Nom
Institution (personnes morales)
Rue, n°
NPA, localité
Adresse électronique
Téléphone privé
Téléphone mobile
Téléphone professionnel
Remarques
Date
Signature

Prière d’envoyer à:

par courriel: info@vivreetmourir.ch (aucune signature requise)

ou par courrier postal:
Espace Conseil « Vivre et mourir » | Reto Beutler | Schwanengasse 5/7 | 3011 Berne